2023年9月至2024年2月，市审计局对市中医医院医药领域涉及的药品、耗材、医疗器械、后勤服务、工程建设等相关事项和有关资金收支进行专项审计调查，并依法出具审计报告（玉审调报〔2024〕2号）。按照审计整改相关工作要求，现将整改情况予以公告。

一、履行审计整改主体责任情况

医院高度重视、高位推进整改工作，根据反馈的问题和建议逐项梳理，及时召开院长办公会、党委会专题研究部署整改工作，制定审计整改工作方案，建立整改任务清单，明确整改措施、整改时限和责任分工。实施台账管理，严格对账销号，做到问题不解决不放过、整改不到位不放过、结果不满意不放过。坚持把问题整改与建章立制相结合，注重建设长效机制，修订完善制度10余项。认真落实整改要求，按时报送《玉溪市中医医院关于专项审计调查发现问题的整改结果报告》（玉中医发〔2024〕20号）。

二、审计发现问题的整改情况

（一）关于“‘十四五’规划部分内容（人才建设方面）执行不到位”问题

整改情况：一是拟订《玉溪市中医医院名医评选办法》，将于年内启动评选。二是柔性引进刘海静等3个专家团队，引进博士1名，开展临床业务、科研论文指导和人才培养工作。三是提前招聘硕士研究生9名，强化中青年业务骨干和后备人才培养。四是获批成为云南中医药大学硕士研究生培养单位，首届独立招收的8名全日制硕士研究生已报到入学。

（二）关于“对企业派驻到市中医院药学部相关工作人员管理不规范”问题

整改情况：针对未同企业及派驻人员签订保密协议和明确相关工作职责的情况，医院制定了药品配送企业派驻人员管理办法明确企业派驻人员工作职责、工作规范，建立派驻人员台账，动态管理，并与配送企业及派驻人员签订保密协议。

（三）关于“开展艾滋病防控‘逢血必检’工作不到位”问题

整改情况：认真落实“逢血必检”要求，实现血液样本全覆盖。

（四）关于“部分耗材采购过程及合同履行审核控制不严，导致同期采购事项中部分品规骨科高值耗材出现2个合同价”问题

整改情况：一是修订完善采购管理办法、经济合同管理办法和耗材管理相关制度流程，进一步规范医用耗材的引进、采购、验收、使用、报废等各环节工作。二是重新组织医用耗材采购，严格审核采购和中选目录。

（五）关于“11个医疗设备采购项目涉嫌投标人串通投标”问题

整改情况：一是召开廉洁销购座谈会，强调和重申纪律要求，由供应商签署廉洁购销承诺书。二是强化监督审核，通过“国家企业信用信息公示系统”“天眼查”等平台对企业关联关系进行审核，防止关联企业参加同一合同项下的采购活动。三是对疑似关联企业限制业务往来。

（六）关于“部分耗材院内采购工作不规范”问题

整改情况：一是修订完善采购管理办法等内部控制制度，进一步规范采购程序。二是认真贯彻落实国家、省、市医用耗材集中带量采购要求，规范开展报量、采购和使用，积极推进集采医用耗材使用。三是对集采目录外耗材，遵循质量优先、价格合理的原则进行公开采购。

（七）关于“高值耗材验收管理、出入库登记不规范”问题

整改情况：优化高值耗材验收程序，积极推进HRP运营管理信息化系统中建设物流管理模块建设，通过采购计划管理、订单管理、库存管理、耐用品管理、应付款管理、供应商管理等模块进一步规范医用耗材管理。

（八）关于“无依据向医疗器械供应商收取消毒费”问题

整改情况：一是全额上缴无依据收取的消毒费。二是已自2024年1月起停止向医疗器械供应商收取消毒费。

（九）关于“未实际执行门诊检查项目收取患者费用”问题

整改情况：一是全额上缴未实际执行门诊检查项目费用。二是规范门诊医技检查费用执行管理，建立常态化的检查费清理机制，对已缴交但未预约或实际执行的检查费，及时提醒患者来院检查或办理退费。

（十）关于“超适应症检查并收取检查费”问题

整改情况：一是全额上缴超适应症检查费。二是出台《检查检验结果互认管理制度（2024年修订版）》，全面推进检查检验结果互认共享，进一步提高医疗资源利用率，减轻群众看病就医负担。三是组织医生完成“血栓弹力图临床应用、乙肝两对半、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体检查临床意义”线上培训，进一步强化医师对检查适应症的掌握。四是每月开展医疗质量考核，畅通投诉通道，及时处理患者疑问和投诉。

（十一）关于“多收普通监护室床位费、住院护理费等费用”问题

整改情况：一是全额上缴多收普通监护室床位费、住院护理费等费用。二是强化日常价格监管，对多收费用及时清退。三是修订完善《价格与收费管理办法》，强化考核机制，进一步提升价格与收费管理水平，规范收费行为。

（十二）关于“往来款长期挂账”问题

整改情况：一是全面清理核对长期挂账往来款项。应付供应商款项经核对无误后均已支付，因债权人注销、账户被冻洁等原因无法支付的款项经审批后按规定处理；调整会计核算方式，避免部分款项长期挂账。二是对债权款项通过电话、律师函、诉讼等方式积极催讨，超过三年以上无法收回的欠费待相关部门审批同意后进行核销。

（十三）关于“部分固定资产闲置”问题

整改情况：一是修订国有资产管理办法、固定资产管理办法和无形资产管理办法，进一步强化资产使用管理。二是制定公物仓管理办法（试行），加强全院统筹，通过调整空间布局，闲置的设备均已投入使用。

三、审计建议采纳情况

（一）规范院内自主采购行为，加强内控管理

一是健全完善医院采购制度体系，制定完善采购管理办法、经济合同管理办法、采购需求管理办法等，进一步明确和规范采购程序。二是加强对院内参加评审人员的培训，提高规范开展评审的能力和水平。三是开展廉政建设核心制度清理工作，进一步规范内部管理，防范廉政风险。四是召开供应商廉洁购销座谈会，重申招标采购纪律要求。五是强化监督审核，加大对疑似关联企业共同参与投标的防范和处理力度。

（二）加强国有资产管理

一是修订完善《国有资产管理办法》《固定资产管理办法》《无形资产管理办法》等资产管理制度，进一步明确职责及资产购置、分类标准、领用、转移、清查、处置等相关要求。二是定期开展资产清查工作，全面摸清医院“家底”，积极推进运营管理信息化系统（HRP）建设工作，进一步加强资产管理，确保资产安全高效使用。

（三）强化信息系统和人员管理

一是认真落实医疗卫生数字化服务工作，积极推进医院电子病历信息化建设，积极融入玉溪“健康大脑”建设项目。二是严格执行信息系统权限分级管理制度，定期排查权限分配情况。三是建立第三方驻场人员管理制度，明确其岗位职责和操作权限；配置运维审计、日志审计、防统方等安全系统，安排专人负责安全保障工作。四是优化信息系统流程，探索实现非医保门诊患者已缴未执行费用按原支付渠道自动退还，改善患者就医感受。

玉溪市中医医院

2024年8月7日